1.
Pengkajian
-
Biodata
Pengkajian ini penting dilakukan untuk
mengetahui latar belakang, status sosial ekonomi, adat / kebudayaan, dan
keyakinan spiritual, sehingga mudah dalam komunikasi dan menentukan tindakan
keperawatan yang sesuai.
-
Riwayat Keperawatan
Keluhan utama : Adanya
pembesaran hepar yang dirasakan semakin mengganggu sehingga bisa menimbulkan
keluhan sesak napas yang dirasakan semakin berat disamping itu disertai nyeri
abdomen.
a.
Riwayat Penyakit
sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang dapat diperoleh melalui orang lain atau dengan klien itu sendiri.
b.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat
Penyakit Dahulu dikaji untuk mendapatkan data mengenai penyakit yang pernah diderita oleh klien.
c.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga dikaji untuk mengetahui data mengenai penyakit
yang pernah dialami oleh anggota keluarga.
-
Pemeriksaan Fisik
Gejala klinik
Fase dini : Asimtomatik.
Fase lanjut :Tidak dikenal simtom yang patognomonik.
Keluhan berupa nyeri abdomen, kelemahan dan penurunan berat badan,
anoreksia, rasa penuh setelah makan terkadang disertai muntah dan mual. Bila
ada metastasis ke tulang penderita mengeluh nyeri tulang.
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan :
1.
Ascites
2.
Ikterus
3.
Splenomegali, Spider
nevi, Eritema palmaris, Edema.\
Secara
umum pengkajian Keperawatan pada klien dengan kasus Hepatoma, meliputi :
·
Gangguan metabolisme
·
Perdarahan
·
Asitesn
·
Edema
·
Hipoalbuminemia
·
Jaundice/icterus
·
Komplikasi endokrin
·
Aktivitas terganggu akibat pengobatan
2.
Klasifikasi data
Data Subjektif
|
Data Objektif
|
1.
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut
2.
Pasien mengatakan selalu merasa tidak ada napsu
makan, mual dan muntah
|
1.
Pasien tampak lemah dan penurunan berat badan,
pasien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang diberikan
2.
Pasien tampak meringis
3.
Adanya anoreksia
4.
Adanya edema
5.
Adanya jaundice/Icterus
6.
Pembengkakan pada hati
|
3.
Analisa data
Data Penunjang
|
Kemungkinan Penyebab
|
Masalah
|
Data subyektif
Klien mengatakan saya tidak ada
nafsu makan, klien mengatakan sama orang sakit tidak ada nafsu makan, klien
lemah.
Data obyektif
Klien menghabiskan makanan yang
disiapkan hanya ¼ porsi
|
Tidak adekuatnya asupan nutrisi
yang berhubungan dengan factor metabolisme.
|
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
|
Data subjektif
Klien
mengatakan rasa nyeri di bagian perut
Data
Objektif
Klien
tampak meringis, Adanyapembengkakan dan edema
|
Adanya pemumpukan cairan dalam
rongga abdomen
|
Gangguan rasa nyaman pada nyeri
abdomen
|
4.
Diagnosa keperawatan
Berdasarkan pengkajian di atas maka diagnosa keperawatan yang
sering muncul adalah:
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan adanya penurunan
ekspansi paru (ascites dan penekanan diapragma)
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen
berhubungan dengan adanya penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites).
3.
Gangguan nutrisi : Kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan tidak adekuatnya
asupan nutrisi.
4.
Gangguan istirahat tidur berhubungan
dengan sesak dan nyeri.
5.
Intervensi
1.
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan
pernapasan berhubungan dengan adanya penurunan ekspansi paru (ascites dan penekanan
diapragma)
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapakan pernapasan efektif kembali
Kriteria : Tidak mengeluh sesak napas, RR 20 – 24 X/menit. Hasil Lab BGA Normal
Intervensi
:
a.
Pertahankan Posisi semi fowler.
Rasional : Posisi ini memungkinkan tidak
terjadinya penekanan isi perut terhadap diafragma sehingga meningkatkan ruangan
untuk ekspansi paru yang maksimal.
Disamping itu posisi ini juga mengurangi peningkatan volume darah paru sehingga
memperluas ruangan yang dapat diisi oleh udara.
b.
Observasi gejala kardinal dan monitor tanda – tanda
ketidakefektifan jalan napas.
Rasional :Pemantau lebih dini terhadap
perubahan yang terjadi sehingga dapat diambil tindakan penanganan segera.
c.
Berikan penjelasan tentang penyebab sesak dan motivasi utuk
membatasi aktivitas.
Rasional :Pengertian klien akan mengundang
partispasi klien dalam mengatasi permasalahan yang terjadi.
d.
Kolaborasi dengan tim medis (dokter) dalam pemberian Oksigen dan
pemeriksaan Gas darah.
Rasional : Pemberian oksigen akan membantu
pernapasan sehingga eskpasi paru dapat maksimal.
Pemeriksaan gas darah
untuk mengetahui kemampuan bernapas.
2.
Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa
nyaman nyeri abdomen berhubungan denganadanya penumpukan cairan dalam rongga
abdomen (ascites).
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakkan keperawatan diharapakn nyeri dapat berkurang atau Pasien
bebas dari nyeri.
Kriteria : Tidak mengeluh nyeri abdomen, tidak
meringis, Nadi 70 –
80 x/menit.
Intervensi
:
a.
Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.
Rasional : Analgesik bekerja mengurangi
reseptor nyeri dalam mencapai sistim saraf sentral.
b.
Atur posisi klien yang enak sesuai dengan keadaan.
Rasional : Dengan posisi miring ke sisi yang
sehat disesuaikan dengan gaya gravitasi,maka dengan miring kesisi yang sehat
maka terjadi pengurangan penekanan sisi
yang sakit.
c.
Awasi respon emosional klien terhadap proses nyeri.
Rasional : Keadaan emosional mempunyai dampak
pada kemampuan klien untuk
menangani nyeri.
d.
Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan teknik distraksi.
Rasional : Teknik distraksi merupakan teknik
pengalihan perhatian sehingga mengurangi emosional dan kognitif.
e.
Observasi tanda-tanda vital.
Rasional
: Deteksi dini adanya kelainan
3.
Diagnosa keperawatan: Gangguan nutrisi :
Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
tidak adekuatnya asupan nutrisi.
Tujuan
: Kebutuhan nutrisi terpeniuhi.
Kriteria : Kriteria berat badan naik, klien
mau mengkonsumsi makanan yang di sediakan.
Intervensi
:
1) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian vitamin.
Rasional :Dengan pemberian vitamin membantu
proses metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan membantu
pembentukan sel baru.
2) Jelaskan pada klien tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang
telah di jelaskan.
Rasional : Pengertian klien tentang nutrisi
mendorong klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan
umpan balik klien tentang penjelasan
merupakan tolak ukur penahanan klien
tentang nutrisi
3) Bantu klien dan keluarga
mengidentifikasi dan memilih makanan
yang mengandung kalori dan protein tinggi.
Rasional : Dengan mengidentifikasi berbagai
jenis makanan yang telah di tentukan.
4) Identifikasi busana klien buat padan
yang ideal dan tentukan kenaikan berat badan yang diinginkan berat badan ideal.
Rasional : Diharapkan klien kooperatif.
5) Sajikan makanan dalam keadaan menarik
dan hangat.
Rasional : Dengan penyajian yang menarik
diharapkan dapat meningkatkan selera
makan.
6) Anjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan
mulut.
Rasional :Dengan kebersihan mulut menghindari
rasa mual sehingga diharapkan menambah rasa.
7) Monitor kenaikan berat badan
Rasional : Dengan monitor berat badan merupakan sarana untuk mengetahui
perkembangan asupan nutrisi klien.
4.
Diagnosa keperawatan : Gangguan
istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan nyeri.
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan perawatan
diharapakn tidur terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria : klien mengatakan sudah dapat tidur.
Intervensi
:
1)
Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen dan
analgesik
Rasional : Dengan penambahan suplay O2 diharapkan sesak nafas
berkurang sehingga klien dapat
istirahat.
2)
Beri suasana yang nyaman
pada klien dan beri posisi yang menyenangkan yaitu kepala lebih tinggi:
Rasional:
Suasana yang nyaman mengurangi rangsangan ketegangan dan sangat membantu
untuk bersantai dan dengan posisi lebih tinggi diharapkan membantu paru – paru
untuk melakukan ekspansi optimal.
3)
Berikan penjelasan terhadap
klien pentingnya istirahat tidur.
Rasional :Dengan penjelasan diharapkan klien
termotivasi untuk memenuhi kebutuhan
istirahat sesuai dengan kebutuhan.
4)
Tingkat relaksasi menjelang tidur.
Rasional :
Diharapkan dapat mengurangi ketegangan otot dan pikiran lebih tenang.
5)
Bantu klien untuk melakukan kebiasaannya menjelang tidur.
Rasional :
Dengan tetap tidak mengubah pola kebiasaan klien mempermudah klien untuk
beradaptasi dengan lingkungan.
6.
Evaluasi
a.
Pernafasan kembali efektif
b.
Rasa nyeri berkurang
c.
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
d.
Terpenuhi kebutuhan istrahat dan tidur sesuai kebutuhan tubuh.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar